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1) 사람들로부터 냄새가 난다는 말을 들은적이 있습니까?
예      아니오
2) 자기가 냄새를 느낍니까?
예      아니오
3) 매일 이를 몇번 닦습니까?
0회      1회      2회      3회이상
* 3회이상이라고 답한 사람에 한해서
- 1회에 몇분 닦습니까? 3분      5분      10분이상
- 언제 닦습니까? 매식전(2점)      5분(1점)      매식후와 잘때(0점)
4) 입속에 끈적한 기분이 듭니까?
예      아니오
5) 입안에 염증기가 있습니까?
예      아니오
6) 혀의 표면은 언제나 하얗습니까?
예      아니오
* 예"라고 답한 사람에 한해서
- 손톱으로 혀의 표면을 긁어주세요. 하얀것이 많이 묻음      조금 묻음      없다
7) 치석이 붙기 쉽다고 생각합니까?
예      아니오
8) 치석을 정기적으로 제거합니까?
3개월      6개월      1년      2년이상
9) 잇몸에 출혈이 있습니까?
많다      때때로      없음
10) 재채기를 한 다음 악취가 납니까?
예      아니오
11) 사랑니를 뺀 적이 있습니까?
예      아니오
12) 몇개의 사랑니가 남아 있습니까?
4개      3개      2개      1개
13) 방치한 충치가 있습니까?
예      아니오
14) 몇개쯤 충치가 있습니까?
5개이상      3개이상      1~2개
15) 의치는 매일 깨끗이 닦습니까?
예      아니오
* 취침시에는 빼고 있습니까?
예      아니오
16) 충치를 치료한 이가 있습니까?
예      아니오
* 예"라고 답한 사람에 한해서
- 치료한 이가 몇개 있습니까? 8개이상      5개이상      3개이상
- 프라스틱관을 씌운 이는 몇개입니까? 5개이상      3개이상      1개      0개
17) 음식물이 이 사이에 잘 끼입니까?
예      아니오
18) 오래되어 구멍 뚫린 관이 있습니까?
예      아니오
* 예"라고 답한 사람에 한해서
- 몇개정도 있습니까? 5개이상      3개이상      2개이하
19) 잇몸이 부었을 때가 있습니까?
예      아니오
* 예"라고 답한 사람에 한해서
- 치료후 재발한 때가 있습니까? 있음      없음
20) 충치의 치료를 중단했습니까?
예      아니오
* 예"라고 답한 사람에 한해서
- 중단한 이가 몇개 있습니까? 5개이상      3개이상      1개
  

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